Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.

Données personnelles

Victime
Date de naissance
Age de la victime

Données de contact

Email
Adresse
Indiquez votre numéro de compte en vue du/des remboursement(s).

Données relatives à l'accident

Date et heure de l'accident
Fracture, entorse, ...
Adresse la plus exacte possible
Précisez l'endroit du corps ainsi que la latéralité [gauche/droite]
Décrivez les circonstances de l'accidents
Indiquez le prénom, le nom et la fonction du/des témoin(s) de l'accident. A défaut de témoin indiquez néant.
Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers.
Joignez une attestation des urgences, un constat de lésion, ...